Заведующей клинико-диагностической лабораторией ДГБ №1 г. NN.
Глубокоуважаемая Ольга Андреевна!

I. Изложенные Вами методики, к сожалению, не представляют возможности сделать заключение о состоянии аналитической надёжности, и, прежде всего, о пределах линейной зависимости между концентрацией билирубина в калибровочных материалах и величинах оптической плотности именно в Ваших условиях, при измерении на КФК-3 или Мефане - 8001 при использовании модификации Йендрашика-Гроффа с образованием розового или красного азопигмента билирубина в кислой среде и использованием кювет с толщиной слоя 0,5 см, так и в условиях горбольницы №1 при использовании варианта с образованием сине-зеленого азопигмента в щелочной среде. Хотя в последнем случае и указан фактор для светофильтра с длиной волны 590 нм.
Для того, чтобы ответить на поставленные Вами вопросы, хотелось бы знать: как откалиброваны приборы, на основе каких калибраторов, как часто проверяется калибровочная кривая в обоих методах при повседневной работе, какая воспроизводимость и каково совпадение калибровочных кривых при работе на одной и разных партиях реактивов? Кроме указания на то, что при больших (каких же, все-таки, точно?!) концентрациях билирубина Вы проводите разведение пробы физраствором, в Вашем письме нет никаких указаний ни на способ расчета, ни на диапазон измерения концентрации билирубина, ни на условия, при которых рассчитан фактор (и кем, на основе каких калибраторов, в каком диапазоне концентраций он действует, насколько воспроизводим). Мне представляется, что это первый и самый важный вопрос, который необходимо решить в обеих лабораториях. Поскольку оба варианта имеют право на существование, и важен момент стандартизации обоих методов.
Расхождение результатов может быть связано с неправильным расчетом фактора для щелочного варианта. Механическое перенесение значения фактора из инструкции с одного прибора на другой без проверки, перерасчета и подтверждения в конкретных условиях исследованиями в калибровочных растворах недопустимо. Судя по результатам параллельных определений, процент завышения результатов кислого варианта по сравнению со щелочным различен в различных диапазонах концентрации. Так, до 250 мкмоль/л - это завышение 26-28%, свыше 250 мкмоль/л - 11%.
Конечно, эти соотношения должны быть проверены после калибровки обоих методов на больших выборках в рязличных диапазонах концентрации билирубина в сыворотках пациентов, в том числе и высоких концентрациях при одновременном определении концентрации билирубина в контрольных материалах правильности на обоих методах.
Итак, оба варианта метода Йендрашика, кислый и щелочной, могут применяться в лабораториях при условии доказанности аналитической надежности методов, их постоянной правильности, хорошей воспроизводимости, установления референтных пределов (у здоровых - обязательно на одних и тех же выборках, одних и тех же пробах, в одно и то же время). При условии статистически достоверных различий, связь между результатами обоих методов может быть установлена на основе расчета коэффициента корреляции и математическая связь - на основе расчета уравнения регрессии. Зная точно, какой из методов занижает или завышает результаты и насколько, коэффициенты "а" и наклон "в" в уравнении регрессии, по результатам о дного из методов можно рассчитать ожидаемые величины результатов в другом методе, при условии работы в диапазоне линейности в обоих методах. Это ответ на Ваш 3-й вопрос.

2. Хотя при приведенные Вами результаты определения билирубина в контрольных сыворотках правильности (данные внешнего контроля Лабкволити и в контрольной сыворотке правильности Хуматрол) хорошие, тем не менее они свидетельствуют о правильности и воспроизводимости в диапазоне до 100 мкмоль билирубина на литр. В случае работы с материалом новорожденных очень важно знать эти результаты до концентрации билирубина 340 мкмоль/л. В этом случае могут быть использованы соответствующие контрольные материалы для контроля правильности определения билирубина фирм: Берингер-Маннхайм, Германия - контрольная сыворотка Прецибил; фирмы Рэндокс (Шотландия) - контрольные сыворотки для билирубина (уровень 1, 2 и 3). Рекомендуемые калибраторы для построения калибровочных кривых для билирубина и проверки факторов: Билирубин-Эталон фирмы "Лахема" (можно купить через "Амтео", тел. в Москве 3752380, 9186110); калибраторы для определения билирубина "Билирубин-Новосо", 633159, Новосибирская обл., пос. Кольцово, а/я 121 тел./факс (3832) 328144.

3. Какой метод является наиболее оптимальным для определения билирубина у новорожденных? Это очень трудный вопрос. Конечно, правильный, воспроизводимый, аналитически надёжный, требующий минимального объёма сыворотки или плазмы. Представляется, что это все-таки метод прямой спектрометрии т.е. прямое измерение оптической плотности сыворотки без реактивов на двух длинах волн.
В качестве примера могут быть приведены билирубинометры для новорожденных.
Отечественный "Билимет" и один из зарубежных - билирубинометр Бертокки.
"Билимет" производит и продает НПП "Техномедика" (тел. в Москве: 181-45-18).
Реально и повседневно - 2 раза в день всем новорожденным - работающий билирубинометр Бертокки (Италия), тел. для приобретения: 1376828 в Москве, Вы можете увидеть в работе в клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Это фотометр для определения билирубина на двух длинах волн, 100 мкл крови в специальный прилагаемый к фотометру гематокритный капилляр, центрифугируют на гематокритной центрифуге и затем плазменным концом вставляют в гнездо прибора.
В случае небольшого гемолиза результаты занижаются, при сильном гемолизе - сильно завышаются.
Лаборатория клиники провела интенсивные исследования по внедрению этого прибора в практику: были проведены сравнительные исследования калибраторов билирубина с различными концентрациями одновременно на этом билирубинометре и методом с использованием реактивов фирмы КОНЕ, Финляндия, на автоанализаторе "Спесифик Супра" и фотометре "Кормей" при одновременном определении билирубина в контрольных сыворотках правильности с различными концентрациями билирубина в сыворотках пациентов, новорожденных (использованы очень большие объемы выборок).
Установлена регрессивная связь между результатами, полученными на этих приборах, и пределы линейности калибровочных кривых. Возможность измерения на билирубинометре - до концентрации билирубина 280 мкмоль/л. Для подтверждения более высоких или спорных результатов исследования проводятся на автоанализаторе "Спесифик Супра" или фотометре "Кормей" (в ночное время) или экспресс-анализ. Метод на анализаторе "Спесифик Супра" (вариант метода Йендрашика) имеет верхний предел измерения до 340 мкмоль/л. Таким образом, метод Йендрашика является "референтным". При концентрациях около 280 мкмоль/л начинается фототерапия (в соответствии с информацией сотрудников лаборатории).
Стоимость прибора 4800 американских долларов (с принтером), без принтера 4000 американских долларов. Стоимость одноразовых гематокритных капилляров (гепаринизированные) - 1 упаковка - 100 шт. стоит 30 американских долларов.

4. Один из трудных вопросов - исключение интерференции билирубина при определении концентрации креатинина. К сожалению, для колориметрических кинетических методов определения креатинина он не решен.
Ферментативный метод определения креатина с креатининазой более свободен от этой интерференции.
Хороший набор реактивов для этих целей выпускает фирма "Сентинел Хемикал" в Италии. Он зарегистрирован МЗ РФ.
Что касается метода Йендрашика (кислый вариант), то совсем недавно прошел успешные клинические испытания и зарегистрирован для использования в широкой медицинской практике набор реактивов "Билирубин -Ново" уже упомянутого ЗАО "Вектор-Бест".
Расход сыворотки на все 3 пробы (опытная для общего билирубина, опытная для конъюгированного - прямого - билирубина и холостая проба - 1 для обеих опытных проб) - 0,3 мл. Линейная область определения концентрации билирубина 3,42 - 342 мкмоль/л, конечный объем реакционной смеси (кислый вариант) - 1,15 мл. К тому же это предприятие выпускает и калибровочные растворы билирубина на основе которых может быть рассчитан и проверяться фактор.

Ведущий научный сотрудник
Научно-методического Центра по клинической лабораторной диагностике,
кандидат медицинских наук,
Лукичева Татьяна Ивановна.