НОВОСТИ АССОЦИАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НАУКА БИБЛИОТЕКА НОРМАТИВЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОСНАЩЕНИЕ КАЧЕСТВО
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ: ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ.
В течение последней четверти века возрос удельный вес заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями (УПБ). Эта микробная популяция считалась нормальным обитателем кожи, слизистых верхних дыхательных путей, гениталий, кишечника. В здоровом организме она поддерживает необходимый баланс между препятствующей проникновению инфектанта барьерной (микробиологической) и защитной (иммунологической) реакциями системы антиинфекционной резистентности (САЙР). Оба эти аспекта находятся в постоянной взаимосвязи и взаимозависимости.
Глобальные изменения в экологии привели к нарушениям в факторах иммунологического аспекта САЙР и способствовали установлению дисбаланса, т.е. развитию дисбиозов. Это отразилось проявлением у комменсалов факторов потенциальной патогенности. Широкое, далеко не всегда рациональное использование в клинике более 4300 антибактериальных препаратов вызвало появление и селекцию рези-стентных и полирезистентных штаммов возбудителей. В настоящее время широкое распространение получили стертые формы течения воспалительных процессов, вызванных известными возбудителями (сальмонеллы, шигеллы), которые по клиническим проявлениям практически невозможно отличить от обусловленных ассоциациями других УПБ (протеи, клебсиеллы, стафилококки, энтеро-бактеры, дрожжеподобные грибы и др.). Появились новые, неизвестные ранее возбудители (легионеллы), ответственные за возникновение известных нозологических форм заболевания (пневмония) и др. Сложности в диагностике и лечении воспалительных процессов различной локализации, вызванные УПБ, обусловили необходимость разработки новой концепции клинической микробиологии с учетом состояния организма.
Клиническая микробиология - наука, изучающая взаимоотноше-ния,складывающиеся методу макро- и микроорганизмами в норме, при патологии) в динамике патологического процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния клинического или полного выздоровления.
Из определения следует, что основой клинической микробиологии является тесная, неразрывная связь между сотрудниками лаборатории и лечащими врачами. Те. как научная дисциплина клиническая микробиология опирается на клинико-диагностическую лабораторию ЛПУ в целом и на отделение бактериологии в частности. В задачи клинической микробиологии должны быть поставлены: изучение системы антиинфекционной резистентности в ее микробиологическом и иммунологическом аспектах; определение возбудителей заболевания с особым вниманием к госпитальным штаммам; расшифровка механизмов патогенеза заболеваний различной локализации; объективизация диагностики и результатов терапии таких пациентов. Существенная роль отводится также участию в разработке рациональных методов химио- и иммунотерапии больных.
В настоящее время в перечне врачебных специальностей выделена бактериология (Приложение 2 и Приказу № 33 от 16.02.95). Если клиническая микробиология будет работать как отдельное структурное подразделение, то в штат лаборатории помимо врачей-бактериологов целесообразно включать иммунологов-серологов, врачей лечебников химио - и иммунотерапевтов.
Врачи бактериологи исследуют обсемененность очага воспаления, слизистых верхних дыхательных путей, гениталий, кишечника; проводят контроль за возможным развитием госпитальной инфекции; определяют отношение к антибиотикам выделенных микроорганизмов.
При работе с образцами различных видов клинического материала следует иметь в виду, что ликвор, кровь, моча, слюна, слеза, секрет простаты являются стерильными жидкостями организма. Стерильными являются также дыхательные пути, расположенные ниже голосовой щели. Для слизистых передних отделов полости носа характерно наличие монокультур и 2-х компонентных ассоциаций, представленных коагулазонегативными негемолитическими стафилококками (S.epidermidis, S.saprophyticus), зеленящими стрептококками (S. гр. viridans), нейссериями (N.flava, N.flavencens), бранхамеллой (B.catrhalis). Концентрация каждого вида не должна превышать 102- 103 КОЕ (колониеобразующих единиц). Слизистая зева обсеменена преимущественно 2-х- , - 3-х- , реже - 4-х-компонентными ассоциациями. Они образованы S. гр. viridans, B.catrhalis, N.flava, N.flavencens), непатогенными коринебактериями. Четвертым компонентом в ассоциации указанной экониши могут быть коагулазонегативные стафилококки (S.epidermidis, S.saprohyticus). Концентрация каждого вида не должна превышать 103 КОЕ. Микробный пейзаж фекалий, как отражение обсемененности слизистой толстой кишки, существенно богаче. Он представлен 5 - 7 компонентными ассоциациями, сформированными кишечной палочкой (E.coil) с нормальными ферментативными свойствами, энтерококками (E.faecalis, E.faecium) в концентрации 107- 108 КОЕ/г, а также лактобактериями (Lactobacillus sp.), бифидобактериями (B.bifidum), пептострептококками (Peptostreotococus sp.) в концентрации 108- 1011 КОЕ/г. Спектр возбудителей госпитальной инфекции, равно как и возбудителей воспалительных процессов, непрерывно расширяется. В настоящее время возбудителями госпитальной инфекции различной локализации в неинфекционном стационаре могут быть не только золотистый стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, но и коагулазонегативные стафилококки (S.epidermidis, S.haemoliticus), энтерококки, клебсиеллы и другие множественнорезистентные УПБ, а также дрожжеподобные грибы и анаэробные бактерии. Специалисты иммунологи - серологи анализируют реакцию организма на внедрившийся бактериальный антиген, другие гуморальные и клеточные факторы иммунологического аспекта САИР. В практических лабораториях иммунологи - серологи определяют наличие антител к сальмонеллам, шигеллам, иерсиниям, стафилококкам, возбудителям дифтерии, стрептококкам и др. В состав панели гуморальных факторов входят также иммуноглобулины (Ig) M, G, A классов, гемолитическая активность комплемента (CH50), лизоцим (Ly), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). К клеточным факторам САИР относятся: фагоцитарная функция нейтрофилов (фагоцитарная активность и индекс в незавершенном и завершенном вариантах) со S.aureus 209P,T-и B- розеткообразующие лимфоциты. Эти исследования проводятся в пробах сывороток и крови в один и тот же день с микробиологическим анализом фекалий, мазков из носа и зева, раневого отделяемого, мочи и др. видов материала от больных с воспалительными процессами различной локализации. Сроки исследования: при поступлении больного в стационар, далее - по согласованию с клиницистами.
Следует особо подчеркнуть, что иммунологи - серологи лабораторий существенным образом отличаются от клинических иммунологов. Клинические иммунологи определяют иммунный статус больных с воспалительными процессами, вызванными УПБ, без учета природы и особенностей возбудителя, состояния факторов микробиологического аспекта САИР, проводимой антибактериальной терапии. Иммунологи - серологи лаборатории выдают ответ лечащему врачу с учетом возможного влияния перечисленных выше факторов.
Специалисты химио- и иммунотерапевты должны обязательно быть врачами-лечебниками по образованию. В клинику они выходят, имея полную информацию о больном, которую можно получить в результате проведенных иммуно - микробиологических исследований. Совместно с клиницистами они разрабатывают рациональные схемы антибактериальной и иммунотерапии больного.
Таким образом, сотрудники лаборатории клинической микробиологии становятся непосредственными участниками лечебного процесса.
Сроки получения результатов анализа. Это особенно актуально в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Результаты анализа иммунологического аспекта САИР при работе классическими методами можно получить на 2-3 сутки. С микробиологическими данными и чувствительностью культур к антибиотикам - значительно сложнее и длительнее. Самый предварительный, сугубо ориентировочный ответ можно выдать в клинику уже через полтора - два часа после получения пробы. Это - результат оценки мазка по Граму. В случае обильной (104 - 105 КОЕ) обсемененности образца можно констатировать наличие грамположительных и/или грамотрицательных кокков и палочек, дрожжеподобных и плесневых грибов. В этом случае лечащему врачу можно передать ориентировочную информацию о назначении препарата на основании статистических данных, имеющихся в лаборатории. Для этого необходимы компьютеры и программы, систематизирующие частоту выделения определенных видов УПБ из конкретного вида материала в определенной клинике и ЛПУ и их отношения к антибиотикам. Более корректный результат, особенно при обсемененности пробы монокультурой, можно получить через 18-20 часов, поставив диски с антибиотиками сразу на чашку с первичным посевом. Окончательный результат о наличии в материале представителей аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры с чувствительностью к антибиотикам выдается в клинику не ранее 3 - 5 суток от дня поступления образца в лабораторию. При наличии в посевах анаэробов такой результат клиницист получает только на 6-8 сутки.
Приготовление растворов и питательных сред для первичного посева. В большинстве лабораторий среды готовят на местах. По этой причине конечный результат анализа и срок его выдачи в клинику зависят, в конечном итоге, от лаборанта-средовара. В России отсутствует промышленное производство дисков с современными антибиотиками, закупаемыми за рубежом и широко используемыми в клинической практике.
Проблема отечественного промышленного выпуска питательных сред, готовых для посева первичного материала, едва ли решится в обозримом будущем. Казалось бы, лучше обстоят дела с верификацией выросших культур. Однако системы для визуальной идентификации УПБ, выпускаемые отечественными и рядом зарубежных производителей, далеко не всегда удовлетворяют предъявляемым требованиям. Причины этого кроются в отсутствии полного набора тест-систем для распознавания встречающихся в практике видов аэробных, факультативно - анаэробных и анаэробных микроорганизмов, а так же дрожжеподобных и плесневых грибов. Большинство тест - систем выпускаются в 96-луночных планшетах, что не позволяет идентифицировать единственный возбудитель. В ряде тест-систем отмечается недоукомплектованность вспомогательными материалами: физиологический раствор, дистиллированная вода, буфер и т.д., - что не позволяет получать стабильно стандартные результаты. Нередки случаи наличия в планшетах реагентов, не соответствующих определенному виду УПБ и/или просто некачественных. В целом, отсутствие должного внимания со стороны органов здравоохранения и администрации ЛПУ к клиническим лабораториям привело к бесконтрольному использованию в клинике подавляющего большинства отечественных и зарубежных антибактериальных и им-мунопрепаратов. При отсутствии реальной помощи пациенту такая расточительность не соответствует материальной базе Российского здравоохранения.
Оказать помощь в ликвидации ряда указанных проблем и способствовать перспективному развитию клинической микробиологии могут автоматизированные микробиологические системы. К сожалению, все они зарубежного производства, достаточно дороги и предназначены для идентификации и определения антибиотикограммы уже выделенного возбудителя. Их использование ни в коей мере не освобождает от приготовления на местах качественных питательных сред для первичного посева, соблюдения условий и сроков первичного культивирования. Существенным является срок выпуска системы, т.к. за рубежом их механическая и/или программная части обновляются каждые 5 лет. Следует обращать внимание на объем исследований, выполняемых аппаратом в течение рабочего дня, сравнить его с потребностями конкретного стационара. Клиническим микробиологам следует постоянно помнить, что материал и задачи исследования, проводимые в профильных лабораториях) существенным образом отличаются от таковых в системе санитарно - эпидемиологической службы. В клинике воспалительных процессов происходит постоянная смена и расширение спектра представителей УПБ, вызывающих заболевания различной локализации. Фирма-изготовитель прибора, в самом лучшем случае, может гарантировать только те результаты, которые получены с использованием прилагаемых к аппарату реагентов. При закупке автоматизированной системы необходимо учитывать перечень родов и видов идентифицируемых УПБ, а также количество и группы препаратов, входящих в панель для определения антибиотикограммы изолята. Рекомендуется выяснить, на каком количестве штаммов каждого вида УПБ (коллекционных и клинических) отрабатывалась компьютерная программа идентификации. Это очень важно для целей перспективной оценки результата по каждому анализируемому микроорганизму. При наличии в приборе блока скрининга мочи для определения бактериурии следует покупать тот аппарат, который работает не от общепринятого диагностического титра (105 КОЕ/мл), а от 0.
Из множества предлагаемых автоматизированных микробиологических систем рекомендуется выбрать ту, которая необходима и достаточна для обслуживания больных конкретного ЛПУ. В этом случае результаты о возбудителе и его антибиотикограмме можно передать в клинику через 4- 48 ч. по окончании культивирования первичного посева.
Использование клиническими микробиологами современной техники поможет поднять уровень работы ЛПУ, так как в этом случае будет усилен контроль за правильностью сбора пробы клинического материала, доставки его в лабораторию, посева, культивирования, снятия чистой культуры, ее верификации, определения антибиотикограммы. Результат - разработка и внедрение в клинику рациональных методов антибактериальной и иммунотерапии пациентов.