ЧТО МОГУТ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АНАЛИЗАТОРЫ
За последние годы созданы высокотехнологиче-ские системы анализа крови, которые вытесняют ручные и полуавтоматические методы исследования. Преимуществами автоматического анализа крови являются: высокая производительность (до 100 и более проб в час), небольшой объем крови (12-50 мкл), оценка более 20 показателей, вместо 10-12 при обычном анализе крови, графическое представление распределения клеток (гистограммы, скетограммы), высокая точность исследования, так как подсчету подвергаются несколько тысяч клеток из одной пробы.
Работа гематологических анализаторов, основанная на конду-ктометрическом методе, разработанном братьями Сои1сег, позволяет подсчитать количество клеток и охарактеризовать объем каждой клетки. В анализаторах последующих поколений этот метод сочетается с использованием дифференцирующих лизатов“ лазерного светорассеивания, радиочастотного анализа, цитохимического метода, что значительно улучшило качество анализа и позволило оценивать до 30 параметров крови, включая практически полный анализ лейкоцитарной формулы и подсчет ретикулоцитов. Эритроцитарные индексы. MCV, MCH, MCHC характеризуют сами клетки, а нс их количество, вследствие чего являются достаточно стабильными параметрами. MCV - средний объем эритроцита в кубических микрометрах (мкм^) или фемтолитрах (фл). Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, а результаты отражаются в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему. В наиболее современных моделях (СоЬав Уе^а, Хоффман Ла Рош, Швейцария) помимо информации о наличии анизоцитоза, гипо-, гиперхромии, даются указания на пойкилоцитоз.
MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл - как макроцитоз. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов, что важно при диагностировании железо- и В12-дефицитных состояний. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатия потребления, механический ге-молиз) и др.
MCH - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27-31 пг). По MCH делят анемии на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCH - более объективный показатель, чем цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците, а во многом зависит от объема клетки. MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином (норма 33 -37 г/дл). Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. RDV- анизоцитоз эритроцитов, рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11,5-14,3 %), характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно быстрее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.
Интерпретация результатов
Для правильного толкования анализа крови требуется комплексная оценка всех показателей, а не каждого в отдельности. Квалифицированная интерпретация позволяет диагностировать и определить характер анемии.
При железодефицитной анемии (ЖДА) в начальной стадии
количество эритроцитов в пределах
нормы, а содержание гемоглобина
может быть на нижней границе нормы
или сниженным, что отражает
нормальную пролиферативную активность костного
мозга. Эритроцитарная гистограмма имеет
обычную форму и лишь смещается
влево. По мере нарушения гемоглобинообразования
происходит большее снижение MCV, MCH, MCHC, увеличение RDV.
При длительном течении ЖДА
происходит существенное снижение
содержания и концентрации
гемоглобина в эритроците, в то
время как MCV может увеличиваться,
поскольку является усредненным
показателем объема эритроцитов, а
RDV резко повышается, что
коррелирует с наличием смешанного
анизоцитоза в мазках
периферической крови (Рис. 1).
Эритроцитарная гистограмма
характеризуется двумя пиками,
отражая присутствие двух популяций
- микро- и макроцитов. На фоне лечения ЖДА
препаратами железа нормализуются Hb, MCH, MCHC, однако RDV
остается увеличенным, а
эритроцитарная гистограмма
характеризуется постепенным
восстановлением популяции нормальных по объему
эритроцитов. Изменения
гематологических показателей
коррелируют с показателями
сывороточного железа, насыщения трансферрина сыворотки,
сниженным сывороточным ферритином.
При В12-дефицитной анемии в результате замедления процессов синтеза ДНК и деления клеток образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма растянута, смещена вправо в зону макроэритроцитов. Диагноз В12-дефицитной анемии подтверждается пункцией костного мозга, определением в сыворотке крови концентрации витамина В12 или фолиевой кислоты, изменениями в периферической крови (макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли, базофильная пунктация эритроцитов, полисегменти-рованность нейтрофилов).
Анемия при хронической почечной недостаточности, когда нарушен синтез эритропоэтина, часто носит нормохромный нор-моцитарный характер с нерезко выраженным анизоцитозом. Подобные изменения могут наблюдаться при острых кровопо-терях, гемолизе, на фоне химиотерапии. Исследование крови больных с гемоглобинопатиями, наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией должно сопровождаться изучением окрашенного мазка крови, поскольку при этих заболеваниях информативность эритроцитарных индексов не велика. Анемия носит нормохромный нор-моцитарный характер, в то время как в мазке отмечаются мик-росфероциты. При талассемии изменения эритроцитарных показателей могут быть такими же, как при ЖДА, так как в основе этих заболеваний лежит нарушение синтеза гемоглобина. При рефракторной сидеробластной анемии на фоне нормо-хромной нормоцитарной анемии отмечается резкое увеличение RDV, эритроцитарная гистограмма растянута в основании. В мазке наблюдается выраженный смешанный анизоцитоз за счет присутствия микроцитов, макроцитов, мегалоци-тов, овалоцитов, мишеневидных эритроцитов, шизоцитов. Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга с цитохимической окраской на сидеробласты. При эритремии на фоне повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отмечаются изменения эритроцитарных индексов, сходные с железодефицитной анемией, т.е. снижение MCV, MCH, MCHC и увеличение RDV, а эритроцитарная гистограмма смещена в зону микроэритроцитов. Поскольку основным методом лечения этих больных является кровопускание, многократные потери крови ведут к развитию дефицита железа в организме. Автоматизированный анализ крови позволяет проводить раннюю диагностику этого состояния.
Таким образом, автоматизированный анализ красной крови позволяет качественное описание мазка заменить количественными , индексами, которые могут анализироваться в динамике. Однако, автомат ”иированный анализ крови - это исходное исследование, которое для дифференцировки анемий должно дополняться морфологическим исследованием мазков крови, а затем необходимыми биохимическими, иммуно-логическими исследованиями.
Тромбоцитарное звено гемограммы оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (среднему объему тромбоцитов - MPV, показателю анизоцитоза тромбоцитов -PDW, тромбокриту - PCT) и тромбоцитарной гистограмме. Тромбоциты считаются в одном канале с эритроцитами, поэтому важно, чтобы прибор четко дифференцировал макротромбоциты от микроэритроцитов и фрагментов эритроцитов. Для этого в приборах предусматривается система плавающих дискриминаторов, отделяющих тромбоциты от эритроцитов. Если MPV превышает 30 фл, то выводится сообщение "Micro RBC", либо "Macro PLT". При этом автоматически проводится коррекция количества тромбоцитов и выдается их истинное значение. Важную дополнительную информацию дает гистограмма распределения тромбоцитов. MPV - средний объем тромбоцитов - увеличивается с возрастом: с 8,6 - 8,9 у детей 1-3 лет до 9,3-10,6 фл у людей старше 70 лет. Этот показатель повышается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, атеросклерозом, у курильщиков и
лиц, страдающих алкоголизмом, миелопролиферативными заболеваниями. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.
Большинство современных гематологических анализаторов определяют от 6 до 10 показателей лейкоцитарной формулы:
как
относительное, так и абсолютное
содержание нейтрофилов,
лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов,
базофилов (рис. 2).
Гематологический
анализатор Cobas Vega позволяет
получить расширенные
количественные данные по
лейкоцитарной формуле, наглядно
представляет распределение
лейкоцитов в виде скетограмм и
указывает сигналами тревоги на
отклонения от нормы. Этот же прибор
определяет абсолютное и
относительное содержание
ретикулоцитов разной степени
зрелости, их средний объем (рис. 3) и
ориентирует врача на поиск
эрит-робластов в мазке крови.
Автоматический анализ лейкоцитарной формулы может использоваться для проведения скрининга нормы и патологии, в динамическом контроле за содержанием нейтрофилов и лимфоцитов при различных патологических состояниях (лимфо-пролиферативные заболевания, нейтропении). Многие из гематологических анализаторов сигнализируют о наличии незрелых форм гранулоцитов, но они не способны дать их количественную оценку. В связи с этим гематологический контроль воспалительных заболеваний должен включать микроскопию мазков крови.
Использование
современных гематологических
анализаторов позволяет быстро, с
высокой точностью, минимальной
трудоемкостью, в сочетании с
широким спектром исследуемых
гематологических параметров
провести качественное
исследование крови, оценить
состояние кроветворной системы,
определить дальнейшие
исследования с целью установления
диагноза заболевания, оценить
динамику показателей крови при
лечении,
Чего не могут гематологические анализаторы
1. Точно дифференцировать и подсчитывать незрелые формы гранулоцитов.
2. Подсчитать бластные клетки.
3. Выявить неожиданный результат (находки)
4. Обучаться, т.е. сделать больше того, что в них заложено конструктором и программистом.
5. Полностью заменить микроскоп и мазок крови.