НОВОСТИ АССОЦИАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НАУКА БИБЛИОТЕКА НОРМАТИВЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОСНАЩЕНИЕ КАЧЕСТВО
Лабораторная диагностика гипоксических состояний у больных в отделениях реанимации.
Характерной особенностью остро развившихся терминальных состояний является гипоксия. Успешная реанимация не всегда приводит к быстрому устранению гипоксии. Более того, реперфузия и реоксигенация тканей в процессе лечения терминальных состояний сопровождается углублением гипоксии. Гипоксия становится смешанного типа, у больных с массивной кровопотерей и травмой, для которых характерна циркуляторная и анемическая гипоксия, обусловленная неспецифическим поражением легких - «шоковое легкое» или респираторный дистресс- синдром. Наряду с этим нарушается отдача кислорода тканям, одной из причин которой является изменение свойств гемоглобина, происходящее на фоне снижения концентрации в эритроцитах органических фосфатов, главным образом дифосфоглицериновой кислоты - 2,3-ДФГ. Степень выраженности гипоксии в первые сутки лечения и дальнейшая ее динамика являются одним из важнейших факторов, определяющих течение постреанимационного периода и исхода лечения. Единого показателя гипоксии не существует. Требуется как правило комплекс исследований как лабораторных, так и функциональных.
Наши наблюдения, проведенные на 2000 пациентах с массивной кровопотерей, тяжелой сочетанной травмой, поступивших на лечение в отделение реанимации общего профиля, позволили на базе комплекса простейших исследований получать достаточную для практических целей информацию. Для проведения этих исследований необходимо иметь газоанализатор, желательно последних модификаций. В современных анализаторах в одной порции крови определяются показатели кислотно-основного состояния, газы крови, концентрация гемоглобина. Исследуется, как правило, капиллярная кровь. Однако при анализе только капиллярной крови получается лишь ориентировочная информация, т. к. при патологических состояниях данные могут сильно отличаться от показателей артериальной крови. По показателям капиллярной крови можно судить только о направленности отклонений, но невозможно установить причину нарушений. Поэтому при наличии отклонений в показателях капиллярной крови исследование надо повторит из артериальной и смешаной венозной крови.
Газовый состав артериальной крови отражает состояние обмена газов в легких. При нарушении его наблюдается понижение напряжения кислорода (PaO2) и насыщения кислородом (SaO2) Для выяснения причин этого необходимы дополнительные исследования. Для определения состояния обмена газов на уровне тканей параллельно нужно исследовать смешаную венозную кровь. Чем больше выражена кислородная задолжность тканей (циркуляторная гипоксия), тем больше снижены показатели в венозной крови - PvO2 и SvO2 . Такие данные свидетельствуют о необходимости оптимизации транспорта кислорода. Последний может быть недостаточен из-за сниженной кислородной емкости крови (анемия), малого сердечного выброса (гиповолемия, сердечная недостаточность) или нарушений микроциркуляции. Нередко наблюдается комбинация этих причин. Если же PvO2 и особенно SvO2 у больных в тяжелом состоянии нормальны или повышены, возникает наиболее неблагоприятная ситуация. Артериализация смешаной венозной крови наблюдается либо при наличии грубых нарушений микроциркуляции, характерных для гиповолемии, централизации кровотока при спазме артериол, либо при нарушении свойств гемоглобина. Последнее наблюдается при тяжелой гипоксии на фоне снижения в эритроцитах концентрации 2,3-ДФГ. Это явление сопровождается затруднением диссоциации оксигемоглобина и нарушением отдачи кислорода тканям. Прогноз при этом всегда неблагоприятен.
Однако определять только PO2 и SO2 не всегда достаточно, чтобы судить о кислородном балансе организма. У больных с кровопотерей, травмой, после больших операций важно знать содержание общего кислорода (концентрация общего кислорода) в крови (cO2), представленного молекулярным кислородом во всех формах (т.е. связанного с гемоглобином плюс диссоциированного в плазме), т. к. у них длительно сохраняющаяся анемия снижает кислородную емкость крови. Содержание кислорода в артериальной и венозной крови определяется по формулам:
caO2(г/л)=1,39*Hb(г/л)* SaO2 /100 +0,0031* PaO2 ;
cvO2(г/л)=1,39*Hb(г/л)* SaO2 /100 +0,0031* PvO2 ;
где 1,39 - константа Гюффнера (1 г НЬ присоединяет к себе 1,39 мл O2);
0,0031 - коэффициент растворения кислорода в плазме крови.
В определении кислородного баланса организма решающее значение придается соотношению между доставкой (транспортом) кислорода (DO2), потреблением кислорода (VO2) в тканях и коэффициенту экстракции кислорода (КЭК). Для расчета этих показателей необходимо иметь данные о величине сердечного индекса (СИ в мл/мин* м2). Современные аппараты и некоторые мониторные системы позволяют определять этот показатель методом термодилюции или разведения красителя, его можно получить также неинвазивным методом тетраполярной реографии. Расчет доставки кислорода проводится по формуле:
DO2 (мл/мин • м2) =СИ (мл/мин *м2) * caO2(г/л)/1000
Нормальные значения DO2 составляют 550 - 680 мл/мин*м2.
Потребление кислорода определяется по формуле:
VO2 (мл/мин • м2) =AVR cO2(г/л)* СИ (мл/мин*м2)/1000
AVR cO2 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода в г/л. В норме этот показатель при расчете по данному методу колеблется от 115 до 165 мл/ мин* м2,
Коэффициент экстракции кислорода в % может быть рассчитан по формуле:
КЭК (%) = AVR cO2(г/л)/ caO2(г/л) *100
Нормальные значения его 26-34%. Увеличение этого показателя свидетельствует о повышенной кислородной задолженности тканей, а уменьшение - о пониженном потреблении кислорода из проходящей через ткани крови (нарушение отдачи кислорода тканям). Перечисленные показатели могут быть автоматически рассчитаны при исследовании газов крови при наличии современных газоанализаторов. Для оценки степени выраженности гипоксии традиционным является определение лактата, пирувата, их соотношения, активности ЛДГ в артериальной крови. Однако, по нашим данным, они обладают информативностью лишь в первые 1-12ч лечения больных после поступления. Кроме того по этим показателям нельзя установить причину развития гипоксии. Таким образом, для оценки кислородного баланса у больных требуется сопоставление многих показателей, т.к. нет единого показателя гипоксии. Программа минимум для отделений реанимации и интенсивной терапии включает исследования газов крови капиллярной, артериальной и смешаной венозной крови. Наряду с этим совершенно необходимо рассчитывать содержание кислорода как в артериальной, так и в смешанной венозной крови и определять артерио-венозную разницу по содержанию кислорода. Целесообразно также рассчитывать коэффициент экстракции кислорода. Эти дополнительные показатели особенно важны для пациентов, перенесших большие по объему операции, у которых точное определение кровопотери и, следовательно, кислородной емкости крови затруднено.