Приказ Минздрава РФ от 4 декабря 1992 г.
№318

Приложение 3

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ВЫХАЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
(методические рекомендации)

Оказание интенсивной помощи (реанимации, интенсивной терапии и выхаживания) маловесным новорожденным, на современном уровне предполагает высокую степень технологического процесса и профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в условиях перинатального центра. Только такая организационная форма позволит добиться не отдельных медицинских успехов, а решения проблемы выхаживания маловесных, детей с очень низкой (менее 1500 г) и с экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Именно этой малоизученной группе новорожденных посвящена значительная часть материалов настоящих рекомендаций. Одним из основных принципов организации медицинской помощи преждевременно рожденным детям является тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и акушеров-гинекологов.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить ,о возможном рождении глубоко недоношенного ребенка врача-иеонатолога, владеющего навыками реанимации, который обеспёчивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, го-товность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.
МЕРОПРИЯТИЯ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ ДО РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА
1. В специально отведенной комнате вблизи род зала (детская комната) или в части помещения род зала (уголок новорожденного) подготавливается все необходимое для приема и оказания первичной медицинской помощи мало-весному недоношенному новорожденному ребенку:
а) реанимационный стол' с электроотсосом, устройство для подачи, подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси, с респиратором;
б) эластические катетеры, тройник, переходники для гер-метического соединения катетера с электроотсосом,
в) мешок "Амбу" или "Пенлон" с возможностью их подключения к стационарной подводке кислорода, детские маски;
г) ларингоскоп с детским прямым клинком;
д) интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм для детей массой тела до 1000 г), 2,5 мм (для детей массой тела от 1000 до 2000 г), 3,0 мм (для детей массой тела от 2000 до 3000 г и более);
е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным:
- раствор глюкозы 10% 50,0 мл;
- кокарбоксилаза (ККБ) 50 мг в ампуле;
- раствор преднизолона гидрохлорида I мл (30 мг) в ампуле;
-раствор гидрокортизона гемисукцината 1 мл (0,025. мг) в ампуле;
- раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1 мл в ампуле;
- аналептичсская смесь 1,0 мл в ампуле;
- раствор атропина сульфата 0,1% в 1 мл в ампуле;
- раствор кальция глюконата 10% 10,0 мл в ампуле;
- раствор натрия гидрокарбоната 4% 30,0 мл;
- вода дистиллированпая ампульная 5,0 мл;
ж) стерильные шприцы емкостью 10 мл, 2 мл, 1 мл и иглы к ним (соотношение 1:5);
з) грелки;
и) кувез транспортный (при его отсутствии - стационарный);
к) стерильный набор для приема новорожденного.
2) Для первичной обработки пуповины -2 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочкой с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.
3) Для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка: шелковая лигатура, 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.
II. В род зале в непосредственной близости с местом рождения ребенка устанавливают кувез и обеспечивают подогрев в нем воздуха к моменту рождения ребенка до 37° С (до рождения ребенка в кувез для согревания помещают стерильные пеленки и флакон со стерильным маслом для обработки кожных покровов ребенка)..
III. Под стерильный лоток, предназначенный для приема ребенка, помещают 2 грелки (температура воды 37-38° С).

МЕРОПРИЯТИЯ В РОД ЗАЛЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА
При оценке состояния "условно удовлетворительное", когда после рождения глубоко недоношенных ребенок кричит, самостоятельно дышит, имеет правильный ритм сердечных сокращений (120-160 ударов в минуту), обладает ярко-розовой окраской кожных покровов, позой близкой к флексорной, умеренно сниженным мышечным тонусом, проводят следующие мероприятия:
- сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера;
- обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезё;
- ребенка помещают в кувез, стоящий рядом с Рахмановской кроватью или операционным столом, прикрывают его сухой пеленкой (для предотвращения излишней потери влаги и тепла).
Последующие мероприятия проводят в кувезе:
- первичную профилактику гонобленореи:
- при загрязнении Кожных покровов мекониальными околоплодными водами максимально бережно осуществляют обработку кожи теплым стерильным маслом (вазелиновое, подсолнечное, хлопковое); .
- обработку пуповинного остатка (всем глубоко недоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру);
-взвешивание и измерение родившегося производят я кувезе (можно в отделении для новорожденных детей, оберегая его от охлаждения).
По окончании туалета и заполнении медицинской документации ребенка доставляют в транспортном (.при его отсутствии в стационарном) кувезё в отделение интенсивной терапии.
Однако, учитывая, что рождение глубоко недоношенных детей чаще всего связано с тяжелым заболеванием матери, большинство родившихся находятся в среднетяжелом и тяжелом состоянии.
При среднетяжелом состоянии в первые минуты жизни самостоятельное дыхание носит нерегулярный характер, с о паузами длительностыо 5-10 сек., частота дыхания может быть уреженной - ниже 20 или учащенной -o .свыше 60 (<при развитии респираторного дистресссиндрома. Тоны сердца несколько акцентуированы или умеренно приглушены. Мышечный тонус снижен поза конечностей - руки в состоянии флексии, ноги в позе экстензгии, физиологические рефлексы - сосания, хватания, Моро -- снижены, опоры и ползанияне вызываются. Окраска кожных покровов бледно-розовая или с цианотичным оттенком и акроцанозом.
Рекомендуемые мероприятия:
-провести санацию носоглотки и полости рта;
- осуществить вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и Пенлон путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода течение 30-60 сек, в ритме дыхания 30-40 в 1 мин.);
- ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;
-по улучшению ее "тоя ни я пронести обработку пуповины, первичный туалет в кувезе и перевезти ребенка в от-деление интенсивной терапии новорожденных.
При тяжелом состоянии родившегося маловесного ребенка: спонтанное дыхание отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 в мин., тоны сердца глухие, нерегулярные. Возможно нарушение сердечного ритма. Мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы угнетены. Кожные покровы бледноцианотичиы, нередко с сероватым оттенком.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
- "после отсасывания содержимого из полости рта и носоглотки под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи, отсасывают содержимое из трахеи и главных бронхов *, приступают к аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ): максимальное давление на вдохе -2й"-25 см водного столба; частота дыхания 30-40 в мин.; соотношение вдох-выдох - 1:2; концентрация кислорода 60%:
-одновременно в вену пуповины УВОДЯТ раствор глюкозы, кокарбоксилазу и глюкокортикоидные препараты;
-при адекватной вентиляции легких вводят раствор гидрокарбоната натрия 4% - 5 мл/кг массы тела;
-при брадикардии менее 80 сокращений в 1 мин., наряду с наружным массажем сердца, в отдельных шприцах медленно в вену пуповины вводят раствор глюконата кальция 10% - 1,0-1,5 мл и раствор атропина сульфата 0,1% o- 0,1 мл (на растворе глюкозы 10% - 2,0 мл);
В связи с укороченной трахеей интубационную трубку недоношенным вводят в трахею на глубину 1---1,5 см.- при остановке сердца дополнительно вводят раствор адреналина 0,1% - 0,1 мл в вену пуповины или под язык, раствор глюконата кальция 10% - 1,0 мл, повторно - преднизолон или гидрокортизон в указанных выше дозировках; при отсутствии эффекта - раствор адреналина гидрохлорида 0,1%-0,1 мл вводят внутрисердечно;
- три эффективности указанных выше мероприятий ре-бенку после улучшения состояния проводят обработку пуповинного остатка и кожных покровов (при необходимости) и в кувезе перевозят в отделение интенсивной терапии новорожденных;
Четких критериев продолжительности первичной реанимации для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на сегодняшний день нет за исключением отсутствия сердечной деятельности в течение 5 минут. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально с учетом Степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового об-следования, снижения рН крови ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ.
Основой успешного выхаживания маловесных недоношенных новорожденных является обеспечение комфортной окружающей среды, которая в определенной степени имитирует внутриматочные условия. Прежде всего необходимо избегать избыточных теплопотерь. Температура воздуха в палате должна быть 24-2о°С.
Все преждевременно рожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела подлежат выхаживанию в инкубаторах (кувезах). При этом относительная влажность воздуха в инкубаторе в первые дни жизни должна составлять 90-95%. Через 2-3 дня ее постепенно снижают, к концу первой недели жизни 65-70%.
Температурный режим в инкубаторе в значительной степени регламентируется степенью зрелости ребенка. Так для плодов массой тела менее 1000 г температура воздуха в инкубаторе в первые 10 дней жизни должна составлять 37° С, от 11 до 20 дня - 36° С, от 21 дня до 1 месяца - 35° С и старше 1 месяца - 34-33° С. Для недоношенных детей массой °тела от 1000 до 1500 г в первые 10 дней - 36° С, от Ц до 20 дня - 35-34е С, от 21 дня до 1 месяца- 33° С и старше 1 месяца - 32° С. Указанные параметры температурного режима являются ориентировочными, поскольку оптимальным следует считать тот режим, при котором удается поддерживать ректальную температуру ребенка в пределах от 36 до 37° С.
Очень важно, чтобы недоношенный ребенок в инкубаторе находился обнаженным, чтобы не сковывались его движения.
Выхаживание глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) целесобразно проводить в инкубаторах интенсивного ухода. Эти инкубаторы имеют наибольшие возможности в обеспечении теплового комфорта.
Необходимо каждые 3 дня производить смену инкубатора, который после эксплуатации обрабатывается согласно приказу Минздрава СССР № 440 от 20.04.1983 г. "О дополнительных мерах по улучшению медицинской помощи ново-рожденным детям" (приложение 7).
С тем, чтобы уменьшить теплопотери и неощутимую потерю жидкости целесообразно укрывать детей специальной фольгой, или, при ее отсутствии, пеленкой. Необходимо тщательно следить за температурой тела ребенка, не допуская ни перегревания, ни переохлаждения. Манипуляции, взятие крови следует осуществлять либо в инкубаторе, либо на реанимационном столе под обогревающей лампой, тело ребенка укрывать теплой пеленкой. o
Учитывая сниженную сопротивляемость инфекциям детей с очень низкой и с экстремально низкой массой тела, необходимо тщательно соблюдать сан. - эпид. режим, особое внимание уделяя чистоте рук врачей и обслуживающего персонала. Желательно для любой манипуляции или прикосновения к ребенку надевать стерильные перчатки.
Кожа таких детей очень тонка, легко травмируется, ее барьерная функция снижена. Чтобы предотвратить пролежни следует не реже 1 раза в 3-4 часа менять положение тела ребенка, желательно использование осциллирующих матрасиков. Без крайней необходимости не надо ничего приклеивать к коже пластырем, поскольку он оставляет после себя выраженную мацерацию. Лучше наклеивать пластырь, предварительно сбрызнув кожу лифузолем. Температуру датчиков для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа не следует устанавливать выше 41 градуса, положение датчиков желательно измерять каждые 2-3 часа, чтобы избежать ожогов. Травмируют кожу глубоко недоношенных детей и электроды мониторов для слежения за числом сердечных сокращении и числом дыханий. Если при наложении этих электродов используются специальные полиуретановые или пектиновые пленки, аэрозоли; то эта проблема практически снимается.
Кожа детей с экстремально низкой массой тела (ДЭНМТ) легко проницаема и такие токсичные вещества. как например, спирт легко проникают через нее и могут при обильном использовании вызывать побочные эффекты.
Обычные процедуры уходе. за тяжелобольными ДЭНМТ могут существенным образом сказываться на их состоянии.
При отсасывании слизи из интубационной трубки возникает гипоксия, а также ателектаз из-за отсоединения от респиратора. Полезно для сокращения времени, необходимого для отсасывания, использовать включенные в дыхательный контур адаптеры для трахеальных катетеров, а так же увеличивать концентрацию кислорода в дыхательной смеси не менее чем на 15%.
У ДЭНМТ часты обструктивные апноэ, связанные с западением языка. Поэтому важна правильная укладка с валиком под плечами, в некоторых случаях приходится даже вводить интубационную трубку назофарингеально.
Как гипоксия, так и гипероксия крайне вредны для ДЭНМТ. Поэтому важно проводить соответствующий мониторный контроль. Для этого существуют два типа мониторов. Пульсоксиметры очень удобны, однако их показания, зависят от движений ребенка, могут быть неточными до 25-30% всего, времен и наблюдения. Точность определения насыщения гемоглобина кислородом у ДЭНМТ ниже, чем у более зрелых детей из-за очень высокой концентрации фетального гемоглобина. Кроме того, пульсоксиметры не являются адекватными мониторами для выявления гипероксии.
Для поддержания на постоянном уровне напряжения кислорода у детей, находящихся, на СДППД, надо, чтобы концентрация кислорода в инкубаторе была такой же, как в дыхательной смеси респиратора поскольку, как показали последние исследования, новорожденные способны периодически дышать через рот.
Выслушивание стетоскопом тревожит ДЭНМТ - на эту процедуру учащается пульс и изменяется артериальное давление. Поэтому важно использовать мониторы для контроля за пульсом и, числом дыханий. В установке сигнала тревоги для ДЭНМТ имеются свои особенности. Поскольку сердце ДЭНМТ не способно увеличивать ударный объем, то брадикардия вызывает существенное ухудшение перфузни тканей. Обычная практика установки сигнала тревоги на ЧСС меньше 100 в | минуту часто может быть неадекватна для таких детей, поскольку их исходное ЧСС выше, чем у более зрелых. Брадикардий следует считать падение ЧСС ниже, чем на 25% от исходного уровня индивидуального для каждого ребенка. Для регистрации брадикардии таким способом используется компьютер.
Частое взвешивание может причинить ДЭНМТ вред, поэтому следует в каждом конкретном случае решать - больше пользы или вреда мы можем принести ребенку частыми взвешиваниями, .надо ли это делать чаще, чем раз в 24-48 часов. Лучше для контроля за водным балансом тщательно измерять диурез.
Обстановка в отделении интенсивной терапии неблагоприятна Для ДЭНМТ- яркое освещение в течение 24 часов, шум, частые манипуляции с ребенком. Даже на громкий звук ДЭНМТ отвечают отрицательными физиологическими изменениями (заметным учащением пульса), не говоря уже об их ответе на врачебный осмотр, даже на ласковое поглаживание мед. сестры.
Цель хорошего ухода за детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела - уменьшить количество стрессорных воздействий, сохранив очень тщательный и внимательный контроль за всеми функциями их организма.

ПИТАНИЕ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Энергетические ресурсы у глубоко-недоношениых детей ничтожно малы, поэтому поступление питательных веществ должно начаться практически сразу после рождения, иначе невозможно будет обеспечить поддержание биохимического гомеостаза. Потребности в энергии на первой неделе жизни составляют приблизительно 40-80 ккал/кг, минимальная потребность в азоте - 150 мг/кг, что соответствует 1 г/кг аминокислот. Парентеральный и энтеральный пути введения должны дополнять друг друга. Вопрос о времени начала энтерального питания решается индивидуально. Если у новорожденного после пробного введения через зонд 1-2 мл молока не возникает вздутия живота, срыгиваний, через 2-3 часа после кормления остаточного молока в желудке нет или оно минимально, то можно попытаться постепенно увеличивать объем питания. Однако, в подавляющем ' большинстве случаев у ДЭНМТ, особенно находящихся в критическом состоянии, отмечается парез ЖКТ и атония желудка, в связи с чем около 80% ДЭНМТ первое время находятся исключительно на парентеральном питании. Преимущество раннего назначения энтерального питания заключается в стимуляции созревания желудочно-кишечного тракта, улучшении адаптации, уменьшении частоты холестаза. Для этой цели достаточно интрагастрально вводить 0,5 мл/кг/час, женского натнвного молока, лучше материнского, а остальные потребности в жидкости и питательных веществах восполнять парентеральным путем.
Полное парентеральное питание следует проводить тем недоношенным детям, которым введение молока энтеральным путем невозможно или противопоказано (состояние после операции на кишечнике или язвенно-некротнческий энтероколит).
Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда количество молока, которое усваивает ребенок. недостаточно для обеспечения его потребностей в питательных веществах.
Абсолютным противопоказанием к проведению парентерального питания являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови ниже .50- мм рт. ст.), поскольку в этой ситуация полноценное усвоение питательных вещества невозможно. Относительным противопоказанием к введению жировых эмульсий являются гипербилирубинемия (общий билирубин выше 170 ммоль/л) н гипокоагуляция с кровоточивостью.
В качестве углеводного препарата используется глюкоза, которая вводится с первых суток жизни. У ДЭНМТ при введении глюкозы часто развивается гипергликемия, которая ведет к осмотическому диурезу и дегидратации. Терапия инсулином при этом не рекомендуется из-за непредсказуемости результатов (возможность тяжелой гипогликемии, которая может привести к внутрижелудочковому кровоизлиянию) . Гипергликемии в большинстве случаев можно избегать, начиная инфузию глюкозы со скоростью 4-6 мг/кг/мин. (6-8 г/кг/сут.), а затем, под контролем сахара крови, дозу глюкозы можно постепенно повышать, поскольку толерантность к ней постнатально увеличивается. Максимальная доза глюкозы составляет II-13 мг/кг/мин. (16- 18 г/кг/сут.) на 2-3 неделе жизни.
В качестве; источников белка при парентеральном питании используются растворы аминокислот, доза которых постепенно повышается с 0,5 до 2,5-3 г/кг.сут.. Введение . аминокислот начинают со второго дня жизни.
Введение жировых эмульсий начинают с третьих суток жизни. Толерантность к жиру у ДЭНМТ снижена за счет недостаточной активности липопротеинлипазы. Поэтому введение жиров следует начинать с небольших доз (0,5 г/кг/сут.) и постепенно повышать до 2-3 г/кг/сут., причем инфузию необходимо проводить с очень маленькой скоростью в течение 24 часов. С целью контроля за полнотой усвоения жира надо ежедневно проводить пробу с определением прозрачности плазмы.
Общий объем вводимых препаратов рассчитывают, исходя из потребности ребенка в жидкости. В среднем она составляет на 1-2 сутки 30-40. мл./кг, на 3-7 сутки - 50-100 мл/кг, далее до месяца - 150 мл/кг. При появлении сердечной недостаточности количество вводимой жидкости необходимо несколько уменьшить.
Потребности в минеральных веществах и микроэлементах в расчете: на массу тела одинакова у недоношенных до 36 недель гестации и составляет в ммоль/кг: натрий - 1,2;
калий - 0,8; хлорид - 0,86; кальций - 3,2; магний - 0,16.
Показано введение витаминов, предпочтительнее в виде комплексных поливитаминных препаратов для внутривенного введения.
У ДЭНМТ доступ к периферическим венам обычно затруднен, поэтому приходится использовать катетеризацию центральных вен. Каждое введение лекарств в катетер, присоединение новой системы должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики, поскольку очень велик риск внесения инфекции.
Контроль за проведением парентерального питания: ежедневное взвешивание, еженедельное определение роста и окружности головы, в начале и в периодах "метаболической нестабильности" ежедневно следует измерять диурез, каждые 6-12 часов сахар крови и мочи, ежедневно осмолярность мочи и плазмы, гемоглобин, натрий, калий, кальций, мочевину плазмы, КОС, В периоды "метаболически стабильного состояния" эти исследования можно проводить 1-2 раза в неделю. Рекомендуется также еженедельно определять концентрации альбумина плазмы, трансаминаз. щелочной фосфатазы и биллирубина.
По мере улучшения состояния ребенка следует постепенно увеличивать долю энтерального питания и уменьшать - парентерального. При этом целесообразно применять метод постоянного зондового питания.
Для осуществления этого метода необходимое ребенку суточное количество молока делят на 7-10 порций .и каждую порцию вводят через зонд капельно с помощью инфузионного насоса за 1-3 часа.
Когда ребенок сможет усваивать 150 мл/кг перорально необходимость в парентеральном питании, как правило, отпадает.

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Как и на этапе первичной реанимации, в восстановительном периоде первостепенное значение приобретает обеспече-ние адекватного внешнего дыхания, коррекция гшюксемии, нарушений центральной и периферической гемодинамики, метаболических расстройств.
При этом целый ряд методов лечения, приемлемых у доношенных новорожденных, противопоказан для недоношенных детей. Так, для маловесных детей противопоказана краниоцеребральная гипотермия, поскольку при этом быстро развивается общая гипотермия. Не оправдала себя у этих детей и гипербарическая оксигенация. Ограничено использование с лечебной целью смеси кислорода-с гелием, так как последний, обладая высокой теплопроводностью, также способствует снижению температуры тела ребенка.
Суть гипероксического теста заключается в том, что при начальных признаках синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей при спонтанном дыхании проводится ингаляция кислородо-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода.
Через 10 минут после начала ингаляции проводится исследование напряжения кислорода в крови.
Если напряжение кислорода превышает 120 мм рт. столба, дыхательная фракция кислорода уменьшается до 30%. Если РаО; колеблется между 90 и 120 мм рт. столба, дыхательная фракция кислорода уменьшается до 40%, т. е. осуществляется постепенный выход из оксигенотерапии.
Если напряжение кислорода составляет менее 90 мм рт. столба, то это является показанием для применения метод-" спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением или постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки.
Начальное постоянное положительное давление н дыхательных путях 2-3 см РаО. Резерв в улучшении оксигенации организма как это видно из гипероксического теста, заключается с одной стороны в повышении давления до +6-8 -см водного столба, а с другой стороны в увеличении концентрации кислорода из вдыхаемой кислородной смеси. Увеличивать давление следует чрезвычайно осторожно" так как у таких пациентов, как правило, при этом возрастает сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации СО2 и к гиперкапнии.
. При использовании постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки целесообразно применять давление -5-6 см РаО. Следует заметить, что этот способ' лечения более эффективен у недоношенных детей массой тела выше 1500 г;
Если исчерпаны лимиты давления и концентрации кислорода, а терапевтическая цель не, достигнута, т. е. напряжение кислорода в крови менее 60 мм рт. столба, то встает вопрос об искусственной вентиляции легких.
Как правило, к этому моменту кроме гипоксемии наблюдается гиперкапния (рСО2 выше 60 мм рт. столба), в клинической картине отмечаются патологические ритмы дыхания, цианоз кожных покровов, тахипноэ и брадикардия
Весь этот клинико-биохимический комплекс является показанием к переходу на искусственную вентиляцию легких.
В настоящее время достаточно хорошо разработаны раз-личные режимы ИВЛ: принудительная вентиляция, принудительная вентиляция с постоянным положительным давлением в конце выдоха, вспомогательная (и высокочастотная) вентиляция.
При переводе на ИВЛ начальными являющегося следующие параметры: давление на вдохе 20-25 см водного столба, отношение вдоха к выдоху 1:1, частота дыхания 30-40 в минуту, концентрация кислорода 70-80%.
Через 10-15 минут после перевода ребенка на ИВЛ следует провести анализ газового состава крови или постоянно наблюдать за напряжением кислорода и углекислого газа по транс кутанному монитору,
Если напряжение кислорода в крови остается низким (менее 60 мм. рт. ст.), необходимо следующим образом измерить параметры вентиляции: увеличить соотношение вдоха к выдоху до 1,5:1 или 2:1, создать положительное давление в конце выдоха 4-5 см водного столба, увеличить 1'ишентрацию кислорода до 90%.
Если напряжение кислорода: в крови выше 80 мм рт. столба, вентиляционные показатели постепенно уменьшают до следующих величин: концентрацию кислорода до 50%. положительное давление в конце выдоха до 2-З см водного столба, давление на вдохе до 15 см водного столба, отно-шение вдоха к выдоху 1:1. Максимальные значений параметров ИВЛ, которые могут быть применены у маловесных новорожденных, составляют:
давление на вдохе 30-35 ем водного столба, положительное давление в конце выдоха 6-8 см водного столба, отношение вдоха к выдоху 3:1.
Необходимо помнить, что ИВЛ с такими параметрами может привести к нежелательным патоморфологическим сдвигам и осложнениям, поэтому .при первой возможности . требуется уменьшить их значение.
Следует заметить, что современные конструкции респираторов позволяют широко использовать индивидуальный подбор режимов искусственной вентиляции у новорожденных детей.
При стабилизации состояния и нормализации газов крови ребенок постепенно готовится к экстубации. Чем длительней проводилась искусственная вентиляция легких, тем продолжительней процесс подготовки к экстубации. Как правило, если ИВЛ проводилась в течение 2-3 суток, процесс подготовки к экстубации занимает от 24 до 48 часов. При этом постепенно снижается давление на вдохе на 1- 2 см водного столба каждые 3-4 часа, давление в конце выдоха на 2 ем водного столба за то же время. Отношение времени вдоха к выдоху 1-2. Концентрация, кислорода во вдыхаемой смеси снижается до 40%. При достижении давления на вдохе-15-18 см водного столба, давления в конце выдоха 2 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 40% и удовлетворительных показаниях газов в крови, если позволяет конструкция 'респиратора, аппарат переводится в режим прерывистой принудительной вентиляции. В этом режиме частота дыхательных циклов респиратора снижается до 20 циклов в минуту при восстановленном спокойном дыхании ребенка. При этом время выдоха составляет половину секунды. При нормальных газах крови частота дыхания, контролируемая респиратором, постепенно снижается до, 2-5 дыхательных циклов в 1 минуту, после чего производится экстубация трахеи. Ребенок переводится на спонтанное дыхание при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 40% (под пластиковым колпаком или ч инкубаторе). Так, отталкиваясь от гипероксического теста, можно строить основы дыхательной терапии.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
До рождения объем циркулирующей крови (ОЦК) у плода составляет приблизительно 65 мл/кг массы тела. После рождения, ребенка перевязана пуповина и сохраняется пульсация ее сосудов, к ребенку, находящемуся ниже уровня плаценты, в течение двух минут может поступить от 75 до 150 мл крови. Раннее пережатие пуповины, а также положение ребенка выше уровня .плаценты предотвращает такую трансфузию крови. Дети, рожденные естественным путем, имеют больший ОЦК, чем дети, извлеченные с помощью операции кесарева сечения, что, вероятно, обусловлено влиянием гидродинамического фактора и сжатием плаценты во время родовой деятельности.
Измерение ОЦК у здоровых недоношенных новорожденных показало, что в течение первых двух недель жизни он приблизительно равен 90-100 мл/кг, при этом гематокритный показатель (Нt) в первые сутки составляет 55-60%, затем снижается к концу первой недели до 50-55%, к концу второй недели - до 45-50%.
Нарушения ОЦК могут быть как в сторону его увеличения (гиперволемия), так и в сторону его уменьшения (гиповолемия).

ГИПЕРВОЛЕМИЯ
Исходно гиперволемия встречается довольно редко. Причинами ее во внутриутробном периоде могут быть дополнительные трансфузии крови, от матери к плоду, от плода к плоду при многоплодной беременности и общей плаценте, а также плацентарная трансфузия крови после рождение ребенка при позднем пережатии пуповины. Гиперволемия может быть следствием острой почечной недостаточности (олигоанурической фазы), а также носить ятрогенный характер вследствие назначения чрезмерных объемов внутривенно вводимой жидкости.
Гиперволемия увеличивает нагрузку на. сердечно-сосудистую систему, что может привести к истощению сердечной мышцы и развитию сердечной' недостаточности по лево- и правожелудочковому типу.
Терапевтические мероприятия должны строиться в зависимости от причины гиперволемия. Если в основе ее лежит дополнительная трансфузия крови, то полезным может оказаться выведение избыточного количества крови. При гиперволемии ятрогенного характера необходимо ограничение введения жидкости, назначение диуретиков. Для поддержания сердечной мышцы назначаются кардиотонические препараты: сердечные гликозиды (дигоксин) или допамин (добутрекс), возможно их сочетание и средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин; кокарбоксилаза, панангин и др.).
Значительно большие трудности представляет борьба с гиперволемией, обусловленной олигоанурической фазой острой почечной недостаточности. Кроме ограничения объема вводимой жидкости основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление диуреза.

ГИПОВОЛЕМИЯ.
Гиповолемия - наиболее часто встречающийся вид нарушения ОЦК у ДЭНМТ. Причин для ее развития очень много. Небольшие повторные потери крови могут происходить, еще антенатально через фетальную поверхность плаценты в поздних сроках гестации или в виде фетофетальных трансфузий. Неконтролируемая потеря крови может произойти во время родов и после рождения вследствие отслойки плаценты и через сосуды пуповины. Кроме того, у ДЭНМТ очень легко возникают кровоизлияния и отеки во время и после родов, что также способствует снижению ОЦК. Значительные потери жидкости могут происходить через легкие при развитии РДС, особенно при отеке легкого вследствие функционирования артериального протока (ФАП). Нередки случаи развития гиповолемии ятрогенного характера при назначении объемов жидкости ниже физиологической потребности, бесконтрольном применении диуретиков, несоблюдении температурного и влажностного режимов содержания ДЭНМТ со значительно''' потерей жидкости с поверхности тела ребенка.
При чрезмерной и острой потере ОЦК может развиться гиповолемический шок с потерей способности поддерживать системное АД. Обычно гиповолемический шок развивается при потере более 15-25% ОЦК Такая ситуация опасна для жизни и требует немедленного восполнения ОЦК, предпочтительнее цельной кровью. При отсутствии крови могут быть использованы плазма, реополиглюкин. Если после струйного введения указанных сред в объеме 10-15 мл/кг не происходит восстановления системного АД в дальнейшем переходят на капельное введение еще 10 мл/кг коллоидного раствора со скоростью 5-7 мл/час с подключением допамина {добутрекса)
Если дефицит ОЦК развивается достаточно медленно, то, как правило, сосудистое русло успевает к нему приспособиться. При этом происходит централизация кровообращения, когда в условиях лучшего кровоснабжения оказываются жизненно важные органы (сердце и головной мозг) в ущерб другим органам и тканям.
Восполнение ОЦК у таких детей требует большого искусства. С одной стороны, оно не должно быть чрезмерно быстрым как при остро развившемся гиповолемическом шоке, чтобы не вызвать объемной перегрузки сердца с развитием сердечной недостаточности, с другой стороны, оно не должно быть слишком медленным, поскольку велика опасность развития острой точечной недостаточности вследствие длительной ишемии почек; Для восполнения ОЦК обычно используются плазма или реополиглюкин из расчета 15- 20 мл/кг с начальной скоростью 3-5 Мл/час, которая при хорошей переносимости и отсутствии декомпенсации сердечной-деятельности может быть увеличена в течение 2-3 ча-сов до желаемой скорости в зависимости от дефицита ОЦК. При появлении начальных признаков декомпенсации сердечной деятельности в виде приглушенности или глухости сердечных тонов, появлении и нарастании тахи- или брадикардии, признаков начинающегося отека легких, быстрого нарастания периферических отеков, размеров печени и ЦВД, увеличения или флюктуации системного АД скорость инфузионной терапии снижают. Кроме этих мероприятий обычно требуется назначение препаратов, улучшающих сократительную функцию миокарда (допамин, добутрекс), почечную к периферическую циркуляцию (депакин или дроперидол в зависимости от системного АД, или их сочетание), а также метаболической миокардиальной терапии.
Признаками восполнения ОЦК является исчезновение клинических симптомов гиноволемии, восстановление сердечного выброса, увеличение диеза с последующей его нормализацией, после чего объемы вводимой жидкости снижают до возрастной физиологической потребности.
В ряде случаев у детей с головоломней имеет месте анемия разной степени выраженности, для коррекции которой может потребоваться трансфузия цельной донорской! крови или зритроцитарной массы. Гемотрансфузии могут быть использованы как в процессе восполнения ОЦК, так и после. В первом случае обычно используется цельная кровь, во втором - эритроцитарная масса. При восполненном ОЦК и выраженной анемии может быть использована частичная обменная трансфузия, когда 10-30 мл/кг крови ребенка заменяется равноценным объемом зритроцитарной массы. Показанием для гемотрансфузии является уменьшение РН ниже 40%. С осторожностью следует относиться к гемотрансфузиям в олигоанурическую фазу острой почечной недостаточности.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
Одной из причин наиболее тяжелого течения дыхательных нарушений у ДЭНТ является функционирование артериального протока со значительным шунтированием крови слева направо (из нисходящей аорты в легочную артерию). Это состояние получило название симптоматического или гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗ ФАП). Частота развития ГЗ ФЛП тем выше, чем меньше масса тела при рождении ц срок гестации. Так частота ГЗ ФАП у детей массой тела при рожде-нии менее 1500 г составляет 35%, а V детей менее 1000 г- более 40%;
Большинство исследователей со значительным лево-правым, дуктальным шунтом связывают возвращение симптомов тяжелого РДС в период улучшения состояния послепервичных дыхательных проблем, т. е. в конце первой - начале второй недели жизни. В норме дыхательных нарушений при функционировании артериального протока отмечаются систолический или систолоднастолический шум и сердце, усиление сердечного толчка, "скачущий" пульс, увеличение пульсового давления выше 25 мм Нр. Однако роль ГЗ ФАП в патогенезе острой фазы РДС недооценивается, вероятно, в связи с тем, чти в острую фазу РДС традиционные клинические признаки ГЗ ФАП обычно отсутствуют, и диагностика этого состояния возможна лишь с помощью специальных методой исследования и в частности с помощью не инвазивного, высоко информативного метода - доплер-эхокардиографпи.
Особенностями гемодинамики при ГЗ ФАП является перераспределение крови из большого круга кровообращения в малый. в результате которого гиперволемия малого круга кровообращения способствует развитию отека легкого у детей с первично-легочной патологией любого генеза, а в большом круге наблюдается гиповолемия. Увеличение объемной нагрузки в результате перераспределения крови на левы0 отделы сердца может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности по левожелудочковому типу и прогрессированию отека легкого. В далеко зашедших случаях, когда в результате тяжелых дыхательных 'нарушений развивается вторичная легочная гипертензия и возрастает перегрузка давлением правых отделов сердца, сердечная недостаточность начинает носить тотальный характер.
В зависимости от исходного ОЦК при ГЗ ФАП могут превалировать симптомы гиперволемии малого круга, либо симптомы гиповолемии большого.
Если у ребенка со значительным лево-правым дуктальным шунтированием имеются респираторные, нарушения, то тактика дыхательной терапии в этих случаях должна быть" более активной (по сравнению с детьми без ГЗ ФАП), т. с. как можно более раннее переведение на управляемую ИВЛ, так как в подавляющем большинстве случаев у этих детей развивается отек легкого с тяжелой дыхательной недостаточностью и быстрой декомпенсацией. Обычно требуются жесткие параметры вентиляции: высокое содержание 02 во вдыхаемой воздушной смеси, высокое давление на вдохе (>25 мбар) при небольшой частоте респиратора (<40 в мин.) и физиологическом соотношении вдох;, к выдоху с синхронизацией дыхания пациента с респиратором или от-ключением самостоятельного дыхания (ГОМК, реланиум, фенобарбитал, в/в, ардуан). Давление на вдохе, подбирается для каждого индивидуально. Критерием достаточности является исчезновение влажных хрипов на верхушках легких с удовлетворительным альвеолярным компонентом дыхания при ортостатическом положении пациента и удовлетворительная оксигенация. После функционального закрытия артериального протока, которое в большинстве случаев происходит на 2-5 день жизни, режимы вентиляции и прежде всего давление на вдохе снижаются. Показанием для снижения давления на вдохе является также жесткий характер дыхания при отсутствии влажных и крепитирующих хрипов из-за опасности развития "синдрома утечки воздуха".
Объем вводимой жидкости выбирается в зависимости от исходного ОЦК и липло при нормо- или гиперволемии и тяжелом отеке легкого может быть снижен до 80% от физиологической потребности. Восполнение ОЦК при гоповолемии должно быть еще более осторожным, чем у детей без функционирующег артериального протока.
С большой осторожностью следует пользоваться и диуретическими препаратами, во-первых, в связи с опасностью развития выраженной гиповолемии большого круга кровообращения, а во-вторых, в связи с тем, что применение диуретиков способствует более длительному функционированию артериального протока.
При снижении сократительной функции миокарда показа-но назначение кардиотонических препаратов (дигоксин или допамин, добутрекс в зависимости от частоты сердечных сокращений) и миокардиальной метаболической терапии.
0бязателен контроль за диурезом.

СИНДРОМ "ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ФЕТАЛЬНЫХ КОММУНИКАЦИЙ"
"Синдром персистирующих фетальных коммуникаций" (ПФК) или "синдром персистирующей легочной гипертензии" .характеризуется выраженной артериальной десатурацией, персистирующей легочной гипертензией, часто отсутст-вием или минимальной легочной патологией. При этом син-дроме устанавливается фетальный тип кровообращения с право-левым шунтированием крови через фетальные комму-никации (овальное окно и в меньшей степени через артериальный проток).
В генезе синдрома ПФК могут играть роль гиперплазия мышечного слоя легочных сосудов с нарушением их реактивности, увеличение вязкости крови при полицитемии, гипогликемия, гипокальциемия, мекониальная аспирация, дисфункция миокарда и сердечная недостаточность с системной гипотензией, однако ни один из этих факторов не является патогномоничным для "синдрома ПФК". Считается, что развитие этого синдрома характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Однако в ряде случаен он может иметь место и у недоношенных детей. Если у доношенных новорожденных в генезе синдрома ПФК немаловажную роль играет спазм, легочных 'сосудов вследствие утолщения их мышечной стенки с .нарушением реактивности, то V ДЭНМТ большее значение .имеют увеличение легочной сосудистой резистентности вследствие повышенной вязкости крови, а также дисфункция миокарда с системной гипотензией.

СИНДРОМ ПФК ПРИ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
С увеличением гематокритного показателя выше 65% резко -возрастает вязкость крови.
Повышение вязкости крови приводит к увеличению периферической, но в большей степени легочной сосудистой резистентности. В результате давление в легочной артерии может оказаться выше системного с развитием право-левого шунтирования крови преимущественно на уровне овального окна межпредсердной перегородки.
При лечении синдрома . ПФК вследствие полицитемии прежде всего следует решить вопрос об ОЦК. При нормоволемии проводится частичная обменная трансфузия с заменой 5-10 мл/кг крови ребенка равноценным объемом плазмы. Если после проведенных мероприятий венозный возврат остается выше 65%, операцию повторяют. Значительно чаще ОЦК бывает сниженным. В этих случаях проводится восполнение ОЦК коллоидными растворами.
Детям с синдромом ПФК требуется оксигенотерапия, нередко проведение ИВЛ. В отличие от доношенных новорожденных, при лечении синдрома ПФК у которых используется ИВЛ в режиме гипервентиляции для снятия легочного сосудистого спазма, наступающего при гипокапнии, у ДЭНМТ подобный режим ИВЛ может вызвать даже увеличение право-левого шунтирования с нарастанием гипоксемии при повышенной вязкости крови на фоне гиповолемии вследствие еще большего несоответствия вентиляций и перфузии легких. Поэтому целесообразнее использовать стандартные режимы принудительной или поддерживающей ИВЛ, а реанимационные мероприятия должны быть направлены на восстановление гемодинамики и поддержание сердечной деятельности.

ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ТОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В этиологии острой почечной недостатоности (ОПН) играют роль три группы факторов: преренальные, ренальные и постррнальные:
К преренальным факторам, которые играют весьма существенную роль у новорожденных, относят гиповолемию, недостаточность Кровообращения, артериальную гипотензию, гнпоксемию.
К ренальным факторам относятся врожденная патология почек (гипоплазия, мульти-поликистоз), а также приобретенные - тромбоз почечной вены или артерии, кортикальный некроз, влияние нефротоксичных веществ, ДВС-синдром и другие.
Постренальные факторы заключаются в обструкции мочевыводящих путей.
Для назначения патогенетически обоснованного лечения необходимо выяснить, какой вид ОПН имеется у ребенка. Для этого необходимо оценить клиническое, состояние, выраженность ведущих патологических синдромов, произвести биохимические исследования - (калий, натрий, мочевина, креатинин), КОС. Показано ультразвуковое исследование почек, при котором можно выявить их агенезию, гипоплазию, полимультикистоз. Расширение чашечно-лоханочной системы мочеточников может свидетельствовать об обструкции мочевых путей. Экскреторная урография категорически противопоказана. Радиоизотопное исследование почек может выявить не только степень нарушения выделительной функ-ции почек, форму ОПН, но и структурные изменения почек.
Дифференциальный диагноз между формами ОПН (преренальной и ренальной) можно провести на основании биохимического исследования крови и мочи с вычислением коэффициента по формуле.

КОРРЕКЦИЯ ОБМЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
Среди нарушений кислотно-основного состояния у недоношенных детей чаще наблюдается ацидоз. Для коррекция метаболического ацидоза количество 4% раствора гидрокарбоната натрия в мл рассчитывают по формуле
При отечном синдроме коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия должна сочетаться с введением салуретика фуросемида (лазикса). Коррекция дыхательного ацидоза в тяжелых случаях может быть осуществлена с помощью ИВЛ респиратором, в легких случаях - масочной вентиляцией с помощью мешка Амбу.
Для коррекции гилокалиемии количество калия в м/молях рассчитывается по формуле (КН-КБ) Х масса в кг Х 0,5, где КН - калий в норме, (4,5 м моль/л), КБ - калий больного. .
1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия. Концентрация этого препарата, при. внутривенном введении не должна превышать 1,0%, то есть на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы должно быть не более 13 мл 7,5% раствора хлористого калия.
В случаях развития гияонатрйемии для коррекции этого состояния внутривенно вводят раствор хлористого натрия по формуле:. (МаН-МаБ) Х масса тела в кг Х 0,5, где МаН-натрий в норме (145 ммрль/л), МаБ - натрий больного. 1 мл 10% раствора хлористого натрия содержит 1,7 ммоль натрия.
Коррекция гипокальциемии: (менее 1,75 ммоль/л) осуществляется ввутривенно вливанием 10% раствора кальция глюконата и" расчета 1-2 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. под контролем за частотой сердцебиений.
Коррекция гипогликемии (глюкоза крови ниже 1,7 ммоль/л) начинается с внутривенного вливания 15- 20% раствора глюкозы 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. По мере ликвидации гипогликемии концентрацию раствора глюкозы необходимо уменьшить до 10% и вводить ее капельно из расчета 10-30 мл/кг под контролем уровня глюкозы в крови. В случае упорной гипогликемии показано введение гидрокортизона по 5мг/кг каждые 12 часов.
Показание для активной терапии гипербилирубинемии является почасовой прирост билирубина 0,85 ммоль/л и выше, а также абсолютные значения концентрации билирубина, которые по шкале Полячека для недоношенных детей находятся в зоне "наблюдение".
К современным средствам следует отнести энтеросорбцию помощью активированного угля, фототерапию (по 2-3 часа с таким же перерывом), инфузии 10% глюкозы из расчета 10 мл/кг, альбумин 1 г сухого вещества на кг/сутки, а также терапию, направленную на активацию ферментных систем печени (фенобарбитал 0,005 кг/сутки). Динамический контроль за гипербилирубинемией и эффективностью терапии целесообразно проводить с помощью неинвазивной транскутанной билирубинометрии (например, отечественным прибором АГФ-02 "Билитест" фирмы "Техномедика"),
Почасовой прирост, билирубина выше 1,71 мкмоль/л (0,1 мг/100 мл) при не осложненном течении гипербилирубинемии и выше 1,026 мкмоль/л (0,06 мг/100; мл) при наличии сопутствующих осложнений является показанием к заменному переливанию крови. Особенностью заменного переливания крови у глубоко недоношенных детей является необходимость в проведении в условиях кувеза.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Клиническими проявлениями геморрагического синдрома являются мелена, кровавая рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровоточивость пупочной ранки и другие. состояния геморрагического диатеза. Развитие геморрагического синдрома обусловлено нарушениями процессов гемостаза и свертывания крови плода и новорожденного.
При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К, (викасол 1% 0,1-0,15 мл), местное лечение тампонами с гемостатической губкой. При желу-дочном кровотечении внутрь назначают по 2 мл раствора тромбина и адроксона в Е-аминокапроиовой кислоте, (ампула сухого тромбина + 1 мл 0,025% раствора адроксона + +50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты).
При тромбоцитопении необходимо назначить внутрь Е-аминокапроновую кислоту (0,05 г/кг Х4 раза в день), кальция пантотенат (0,01 Х 3 раза), рутин (0,005 Х 3 раза), этамзилат (диципон) (0,05 г Х З раза в/м), адроксон (0,025% раствор --0,5 Х 1 раз в день в/м). При содержании тромбоцитов в периферичсской крови менее 200*10-9/л показано переливание тромбоцитиой массы. При иммунных формах тромбоцитопении последнее мероприятие обычно малоэффективно. При этих формах показано применение глюкокортнкоидов - преднизолона в дозе 1-2 мг/кг сутки.
При развитии ДВС-синдрома кроме лечения основного заболевания показано переливание свежезамороженной или нативной плазмы в дозе 10-15 мл/кг, или свежей донорской кропи. В более тяжелых случаях производят частичное заменное переливание (50-80 мл'кг) теплой донорской кровью.
Гепарин глубоконедоношснным детям применяют очень осторожно, в тех случаях, когда имеются клинические доказательства развития тромбозов с нарушениями периферической циркуляции (гангренозно-некротические изменения кожи, тромбоз сосудов почек) по 100 сд^г в сутки за 4-6 приемов. Наряду с гепарином необходимо вводить нативную или свежезамороженную плазму.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИЛИ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Адекватная помощь новорожденным с малок массойтела при рождении определяет не только их жизненный прогноз. но и дальнейшее состояние здоровья.
Одно из центральных мест в этой проблеме занимает предупреждение церебральных повреждений или их прогрессирования. Мозг новорожденного, особенно с очень низкой или экстремально низкой массой тела при рождении наиболее восприимчив к разнообразию повреждающих факторов перинатального периода (гипоксия, асфиксия, патология родов. травматические воздействия, инфекция, интоксикация и др.), как показывает высокая частота у них неврологических осложнений 40-80%.
Высокая повреждаемость мозга у этого контингента новорожденных связана с его незрелостью, особенностями васкуляризации на разных сроках гестации; повышенной проницаемостью капилляров, восприимчивостью церебрального кровотока к .нарушениям общей гемодинамики. Последнее особенно важно, т. к. отношение веса мозга к массе тела очень, велико и у детей с экстремально, низкой массой тела при рождении составляет от 16% до 20% и потому нуждается в адекватном сердечном выбросе для его оптимального кровоснабжения как, например, при любом заболевании ведущем к снижению сердечного выброса (гипоксическая кардиопатия, кардиопульмональная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность), будет страдать кровоснабжение мозга, что является одной из основных причин внутричерепных сосудистых повреждений.
Развитие церебральной сосудистой системы определяет увеличение зависимости мозга от притока кислорода. Хотя мозг недоношенных новорожденных более устойчив к действию гипоксии цереброваскулярные повреждения у них встречаются значительно чаще за счет больше" уязвимости сосудистой системы, имеющей анатомо-физпологичсские особенности в разные сроки гестационного периода. Последние и определяют локализацию и тип васкулярных расстройств.
Кортикальные и субкортикальные отделы мозга с 24 до .6-37 недель внутриутробного развития хорошо кровоснабжаются лептоменингеальной эмбриональной сосудистой сетью, что и предохранит эти структуры от повреждения у преждевременно рожденных детей, Наибольший дефицит кровоснабжения испытывает перивентрикулярная зона - белое вещество мозга, лежащее выше боковых желудочков на 4-5 мм и состоящая из нисходящих кортикальных путей. Глубокие слои перивентрикулярного белого вещества являются зоной смежного кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями. Сосудистые анастомозы в эти сроки гестации слабо развиты и потому наруше-ние тока крови по глубоким артериям у маловесных ново-рожденных и особенно у ДЭНМТ вызывает снижение перфузии мозговой ткани - перивентрикулярную ишемию и лейкомаляцию.
Эта локализация и тип сосудистых повреждений являются почти исключительной привилегией преждевременно рожденных детей.
Основным источником наиболее частых у маловесных новорожденных пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (субзпендимальных и внутрижелудочковых кровотечений) является герминативный матрикс (ГМ), функционирующий в мозге с эмбрионального периода


Медицинская барокамера в Москве
НОВОСТИ АССОЦИАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НАУКА БИБЛИОТЕКА НОРМАТИВЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОСНАЩЕНИЕ КАЧЕСТВО
YACA @Mail.ru